Статии

ЧЕТИРИ СТЪПКИ КЪМ СВОБОДАТА

 

( Техниката на Dr. Jeffrey Schwartz/ Westwood Institute for Anxiety Disorders/ за лечение на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР)


   Техниката се нарича „превенция на отговора”, защото учи човек да  предотврати  обичайните си компулсивни отговори и да ги замени с ново, по-конструктивно поведение. Този метод се нарича още и  „биоповеденчески ( „Biobehavioral“), защото се използват нови знания за биологичната основа на ОКР, които помагат да се  контролират  тревожните реакции и да  се увеличи способността за противопоставяне на смущаващите симптоми на ОКР – при това без присъствието на терапевта, за разлика от класическото лечение.

   Основният принцип е, че като разбира какво всъщност са тези мисли и импулси, човек може да се научи да управлява страха и безпокойството, които причинява ОКР. Управлението на страха, от своя страна, ще  позволи да се контролират  поведенческите реакции много по-ефективно.

Тази стратегия има четири основни стъпки:
Стъпка 1: Пре-етикиране (RELEBEL)
Стъпка 2: Пре-приписване (REATTRIBUTE)
Стъпка 3: Пре-насочване  (REFOCUS)
Стъпка 4: Пре-оценяване  (REVALUE)

Целта е да се изпълняват тези стъпки всеки ден. (Първите три стъпки са особено важни в началото на лечението.)

Стъпка 1:  ПРЕ-ЕТИКИРАЙ (ПРЕИМЕНУВАЙ)

  Критичната първа стъпка е човек да се научи да разпознава натрапливите мисли и натрапливите подтици. И това не бива да се прави повърхностно. По-скоро, трябва да се работи, за да се постигне по-дълбоко разбиране, че усещането, което е толкова смущаващо в момента е натрапливо чувство или компулсивно желание. За да се постигне това, е важно да се осъзнае, че тези натрапливи мисли и пориви са симптоми на медицински проблем.
Всекидневното осъзнаване е почти автоматично и обикновено е доста повърхностно,  „съзнателното осъзнаване” (mindful awareness) е по-дълбоко и се постига само чрез фокусирани усилия. То изисква съзнателно признаване и мисловно  регистриране на обсесивния или компулсивен симптом. Трябва буквално да се правят  бележки наум, като например: „Тази мисъл е обсесия. Този порив е компулсивно желание.“ Трябва да се направи усилие да се управляват интензивните биологично опосредствани мисли и подтици, които нахлуват толкова настойчиво в съзнанието. Това означава – да се поддържа осъзнаване на онази сила у нас, която ни дава способността да разпознаваме кое е реално и кое е просто симптом и да се даде отговор на патологичното желание, докато не започне да избледнява и се отдалечава.

  Целта на Стъпка 1 е човек да се научи да разпознава и преименува неканените натрапчиви мисли и пориви в собствения си ум като натрапливости и компулсии и да го направи убедително. Започнете да ги наричате така и използвайте етикетите  обсесия и компулсия  Например, тренирайте се да казвате: „Аз не мисля, или не чувствам, че ръцете ми са мръсни. Аз имам обсесия (натрапливост), че ръцете ми са мръсни.“ Или: „Аз не се чувствам, че имам нужда да си измия ръцете. Аз имам компулсивно желание да извърша компулсията  миене на ръцете ми.“ (Техниката е същата за други обсесии и компулсии, включително компулсивно проверяване на врати или уреди и ненужно броене.) Трябва да се научите да разпознавате натрапчивите, завладяващите мисли и подтици като ОКР.                                                                                            

  В етапа на пре-етикиране, основната идея е: Назовавате  обсесивната мисъл (или компулсивното желание), това, което тя е всъщност.   Ако настойчиво и решително ги преименувате ще започнете да разбирате, че  усещането е просто фалшива тревога, с малко или никакво основание в реалността. В резултат от много научни изследвания  вече се знае, че тези подтици са причинени от биологичен дисбаланс в мозъка. Като ги наричате това, което те наистина са – обсесии и компулсии –  ще започнете да разбирате, че те наистина не означават това, което казват. Те са просто фалшиви съобщения, идващи от мозъка.

   Важно е да се помни, че само ако преименувате тези мисли и пориви това няма да ги направи да изчезнат. В действителност, най-лошото нещо, което можете да направите, е да се опитате да ги накарате да изчезнат. Това няма да проработи, защото мислите и подтиците имат биологична причина, която е извън вашия контрол. Това, което можете да контролирате е вашият поведенчески отговор на тези подтици. Чрез преименуването ще започнете да  разбирате, че няма значение колко реални ги  чувствате,  това, което те казват, не е реално. Целта е да се научите да им се противопоставяте.

    Новите научни изследвания в областта на ОКР  установяват, че като се научите да устоявате на натрапливите мисли и действия с помощта на поведенческата  терапия , вие всъщност можете да  промените  биохимичния състав, който причиняват симптомите на ОКР. Това може да отнеме седмици или дори месеци, затова са нужни  търпение и постоянни усилия. Опитите да изгоните тези мисли и подтици за секунди или минути ще предизвикат само безсилие, обезкуражаване и стрес. Това на практика ще направи нещата по-лоши.  Целта е да се контролират вашите отговори на мислите и подтиците, а не да се контролират обсесивните мисли и компулсивните действия.

СТЪПКА 2: ПРЕ-ПРИПИСВАНЕ (Reattribute)

   Основното на този поведенчески подход за самостоятелно справяне с ОКР, може да се обобщи в едно изречение: „Това не съм аз – това е моето ОКР!“ Това е вашият боен вик. Това е напомняне, че обсесивно-компулсивните мисли и пориви не са смислени, рационални, че те са фалшиви съобщения от мозъка.

  Целта е да се научите да обяснявате  интензивността на мисълта или желанието с неговата реална причина, да разпознавате и да знаете, че чувството и дискомфортът се дължат на биохимичен дисбаланс в мозъка. Това е ОКР – заболяване. Признаването му като такова е първата стъпка към развиване на по-дълбоко разбиране, че тези симптоми не са това, което изглеждат и вие се учите да не ги вземате  за „чиста монета”.

  Дълбоко в мозъка има структура, наречена опашато (каудално) ядро – caudate nucleus. Учените по целия свят са изучавали тази структура и смятат, че при хора с обсесивно-компулсивно разстройство, каудалното ядро не функционира правилно. Представете си опашатото ядро като център за преработка или филтрираща станция за много сложни съобщения, генерирани от предната част на мозъка, която се използва в мисленето, планирането и разбирането. Заедно със своята „посестрима”  – путамен –  структура, която се намира в непосредствена близост до него, опашатото ядро функционира като автоматичната скоростна кутия в колата. Опашатото ядро и путамена, които заедно се наричат стриатум, приемат съобщения от много сложни части на мозъка – тези, които контролират движението на тялото, физическите усещания и  мисленето и планирането, които включват тези движения и усещания. Те функционират в унисон като автоматична скоростна кутия, като осигуряват плавен преход от едно поведение към друго. Обикновено, когато някой реши да направи движение, погрешните усещания се филтрират автоматично, така че желаното движение може да се извърши бързо и ефективно. Има бързо, плавно превключване на предавките.

brain

    По време на един нормален ден, ние правим много бързи смени в поведението, гладко и лесно и обикновено без да мислим за тях. Това се случва благодарение на функционирането на каудалното ядро и путамена. При ОКР, проблемът изглежда е, че гладкото и ефективно филтриране и промяна на мислите и поведението са прекъснати от някакъв проблем в опашатото ядро.

  В резултат на тази неизправност, предната част на мозъка става свръхактивна и използва допълнителна енергия. Това е нещо като колата да е заседнала в канавката. Вие  въртите и въртите и въртите колелата, но без теглителна сила не може да се измъкнете от този ров. С ОКР, твърде много енергия се използва от челната част на мозъка, наречена орбитален кортекс. Вие имате по-скоро  ръчно, а не автоматично предаване. В действителност, човек с обсесивно-компулсивно разстройство има зациклила ръчна трансмисия; а трябва да се  сменят  предавките. Това отнема много усилия, защото мозъкът има тенденция да зацикля. Но, докато скоростната кутия на  автомобила е изработена от метал и не може да се оправи сама, хората с обсесивно-компулсивно разстройство могат да се научат как да превключват предавките чрез самостоятелна поведенческа терапия. По този начин, те могат действително да  оправят този счупен скоростен лост в мозъка. Вече се знае, че човек може сам да промени биохимията на своя мозък.

  Ключът към стъпка Пре-приписване (Reattribute) е да се осъзнае, че болезнената натрапчивост и  интензивността на обсесивните мисли се дължат на медицинско състояние. Основните проблеми в мозъчната биохимия са причина тези мисли и подтици да са толкова натрапчиви. Ето защо те няма да си отидат. Но ако прилагате тези четири стъпки, можете да промените биохимията на мозъка. Това отнема седмици или дори месеци на усилена работа. В същото време, разбирането за ролята, която мозъкът играе при ОКР  ще ви помогне да  избегнете едно от най-обезкуражаващите и деструктивни неща, които хората с обсесивно-компулсивно разстройство почти винаги правят: фрустриращия опит да „се отърват”  от мислите и натрапливите подтици. Няма нещо, което можете да направите, за да ги накарате да изчезнат веднага. Но помнете: Вие не трябва да ги следвате. Не ги вземайте за „чиста монета”. Не ги слушайте. Вие знаете какво са те. Те са фалшиви съобщения от мозъка, които са в резултат на медицинско състояние, наречено ОКР. Използвайте това знание, за да не ги следвате. Най-ефективното нещо, което може да направите, което ще ви помогне да промените вашия мозък към по-добро в дългосрочен план – е да се научите да  слагате тези мисли и чувства настрани и  да продължите към следващото поведение. Това е, което се има предвид под смяна на предавките: Правите друго поведение. Опитвайки се да ги изгоните, ще  трупате само стрес – а стресът просто прави положението с обсесивните мисли и компулсивните действия още  по-лошо.

   Стъпка  Пре-приписване (Reattribute)  ще ви помогне още да  избегнете извършването на ритуали в напразен опит да  „усетите правилното чувство“ (например, чувство на „баланс“ или усещане за завършеност). Знаейки, че желанието да постигнете това „правилно чувство“ е причинено от биохимичен дисбаланс в мозъка, може да се научите да игнорирате подтика и да продължите напред. Не забравяйте: „Това не съм аз – това е моето ОКР.“ Като отказвате да слушате подтика или да го следвате, вие всъщност ще промените мозъка си и  ще  намалите това усещане. Ако приемете подтика за „чиста монета”  и го следвате, може да постигнете моментно облекчение, но в рамките на много кратък период от време той ще стане още по-интензивен. Това е може би най-важният урок, който хората с обсесивно-компулсивно разстройство трябва да  научат. Той ще ви помогне да не се хващате на фалшивата стръв на ОКР всеки път.

СТЪПКА 3: ПРЕ-ФОКУСИРАЙ. (REFOCUS)

   Това е стъпката, в която се върши истинската работа. В началото, може да мислите за тази стъпка като за „Без болка няма печалба“. Психичното упражнение е като физическа тренировка. В тази стъпка трябва да смените  предавките сами. С усилие и фокусирано осъзнаване, вие ще направите това, което обикновено  прави лесно и автоматично опашатото ядро,  т.е.  да преминете към друго поведение. Представете си един хирург, който мие ръцете си преди операцията: Хирургът не е необходимо да  изчака  таймерът да му покаже кога трябва да спре да ги търка и мие. След известно време, поведението е просто автоматично. След известно време той получава „усещане“, че ръцете му са достатъчно чисти. Но хората с обсесивно-компулсивно разстройство, не могат да получат усещането, че нещо е готово, когато вече е направено. Автопилотът е счупен. За щастие, тези четири стъпки могат  да поправят това.

   В Пре-фокусирането, идеята е да се работи около мислите на ОКР чрез пренасочване на вниманието към нещо друго, дори и само за няколко минути. В началото, можете да изберете някакво специфично поведение, за да замените компулсивното измиване или проверка. Всяко конструктивно, приятно поведение върши работа. Хобито е особено добре. Например, може да решите да се разходите, да правите  упражнения, да слушате музика, да четете, да играете компютърни игри, да плетете или да стреляте с баскетболната топка.

  Когато мисълта идва, трябва първо да й сложите етикета – обсесивна мисъл или компулсивно действие и след това да си помислите, че това е ОКР – медицински проблем. След това да пренасочите вниманието си към това друго поведение, което сте избрали. Започнете процеса на Пре-фокусиране, като откажете да приемате обсесивно-компулсивните симптомите за „чиста монета”.

  Целта  е да  спрете да отговаряте на симптомите на ОКР като същевременно си давате сметка, че в краткосрочен план, тези неприятни усещания ще продължат да ви притесняват. Можете да се научите, че въпреки, че чувството на ОКР е там, то не трябва да  контролира това, което правите. Ще вземате решения какво да правите, вместо да отговаряте на обсесивните мисли и подтици като робот. Чрез Пре-фокусиране, вие си връщате властта за вземане на решения.

*Правилото за петнадесетте минути

   Пре-фокусирането не е лесно. Идеята е да се забави  отговора на обсесивната мисъл, като оставите да мине известно време  – за предпочитане най-малко петнайсет минути – преди дори да помислите да действате под влияние на подтика или мисълта.  В началото или когато импулсите са много интензивни, може да се наложи да  определите по-кратък период на изчакване, да кажем пет минути. Но принципът е винаги един и същ: Никога не изпълнявайте компулсията без известно забавяне във времето. Не забравяйте, че това не е пасивен период на изчакване. Това е време да изпълните активно първите три стъпки. Трябва да правите това осъзнато, осъзнато да пре-етикирате тези болезнени усещания като ОКР, да ги припишите на биохимичния дисбаланс в мозъка. Тези чувства са причинени от обсесивно-компулсивно разстройство; те не са такива, каквито изглеждат.  Те са дефектни съобщения, идващи от мозъка.

  След това трябва да предприемете друго поведение – всяка приятна, конструктивна дейност върши работа. След като определеният срок е изтекъл, преоценете компулсивния подтик. Запитайте се дали е имало някаква промяна в интензитета и отбележете всяка промяна. Дори и най-малкото облегчение може да ви даде смелостта да изчакате  по-дълго. Вие ще се научите, че колкото по-дълго изчакате, толкова повече подтикът ще се промени. Целта винаги ще бъде петнадесет минути или повече. Колкото повече се практикува  петнадесет минутното правило, толкова по-лесно става. Не след дълго, може да го направите двадесет минути или половин час или повече.

Това, което  правите е важно.                                        

   Понякога подтикът ще бъде твърде силен и ще изпълните компулсията. Имайте предвид: Като правите четирите стъпки и вашето  поведението се промени, мислите и чувствата също ще се променят. Ако се предадете и извършите компулсията след известно отлагане и опит да се пре-фокусирате,  направете усилие да продължите да пре-етикирате поведението и признайте, че този път ОКР е спечелило битката, но не и войната. Напомнете си, „Аз не си мия ръцете , защото те са мръсни, а заради моето ОКР. ОКР спечели този рунд, но следващия път ще изчакам малко повече.” По този начин, дори и извършването на компулсивното поведение може да съдържа елемент на поведенческа терапия. Много е важно да се разбере: Пре-етикирането на компулсивното поведение като компулсивно поведение е форма на поведенческа терапия и е много по-добре, отколкото да си направите компулсията без да направите ясна умствена бележка за това, какво е тя.

   Отметка за тези, които се борят с „проверяващо” поведение – проверяват ключалки, фурни, ютии и други уреди: Ако това е вашият проблем, да кажем, проверявате непрекъснато дали сте заключили вратата, опитайте се да заключите врата с допълнително внимание и „съзнателно осъзнаване”. Очаквайки появяването на компулсивния порив да проверите, вие трябва да заключите вратата бавно и нарочно, правейки си умствени бележки, такива като: „ Вратата сега е заключена. Аз мога да видя, че вратата е заключена. Трябва да си създадете ясна представа на заключената врата; така че когато подтикът да проверите вратата се появи, вие ще можете веднага да го пре-етикирате и да кажете:” Това е обсесивна идея. Това е ОКР.” Ще си спомните:” Това не съм аз – това е просто моят мозък.”

*Водене на дневник
Идеята е просто да има писмен запис, да ви напомня за вашите успехи в самостоятелното справяне в терапията. Дневникът  е важен, защото можете да се обърнете назад, за да проверите кои поведения най – много ви помагат да се пре-фокусирате. Но – и това е също толкова важно – той  ви помага да ставате все по-уверени в себе си, като виждате как се увеличава вашия списък с постижения. В разгара на битката с компулсивния порив,  не винаги е лесно да се помни, към кое  поведение да се пре-фокусирате. Воденето на дневник ще ви помогне да превключите предавките, когато нещата се усложнят.

Записвате само своите успехи. Не е необходимо да записвате своите неуспехи. Трябва да се научите да се  потупвате по гърба. Това е нещо, което хората с обсесивно-компулсивно разстройство трябва да се научат да правят повече. Уверете се, че се насърчавате като съзнателно признавате своите успехи в пре-фокусирането като добре свършена работа. Закрепвайте по-силно  този успех, като го записвате в дневника и награждавайки се с нещо малко, дори ако това е само,  да си кажете  колко здраво работите , за да си помогнете сами.

СТЪПКА 4: ПРЕ-ОЦЕНЯВАНЕ

   Целта на първите три стъпки е да използвате знанията си за ОКР като медицински проблем, причинен от биохимичен дисбаланс в мозъка, за да си изясните, че това чувство не е това, което изглежда  и да откажете да приемате обсесивните  мисли и подтици за чиста монета , за да  избегнете  извършването на компулсивни ритуали и да се пре-фокусирате  върху конструктивните поведения. Можете да мислите за стъпките пре-етикиране и пре-приписване като усилията на екип, работещ заедно с етапа на пре-фокусиране. Комбинираният ефект на тези три стъпки, е много по-голям от сумата на техните отделни части. Процесът на пре-етикиране и пре-приписване затвърждава научаването, което се случва по време на усилената работа на етапа на пре-фокусирането. В резултат на това започвате да  преоценявате тези мисли и подтици, които преди самотерапията неизменно биха би довели до извършване на компулсивно поведение. След подходящо обучение в първите три стъпки, вие сте в състояние навреме да преоцените обсесивните си мисли и да им предадете много по-ниска стойност.                                                                                                                                                                          За натрапливи мисли, трябва да се опитате да засилите  процеса на преоценка по един още по-активен  начин. Две допълнителни стъпки ще ви помогнат  – Очаквай (Предвиждай) и Приемай. Когато използвате тези две допълнителни стъпки, вие правите активно преоценяване.

  Очакване/Предвиждане означава „да сме готови,“ знаете, че обсесивната мисъл ще дойде, така че бъдете готови за нея; не се оставяйте да ви изненада. Да Приемете означава да не губите енергия, измъчвайки се, че имате тази мисъл.  Вие знаете какво ги причинява и , че трябва да работите с тях. Каквато и да е съдържанието на вашата обсесия – вие знаете, че тя може да се появи стотици пъти на ден. Трябва да   спрете да реагирате всеки път, като че ли това е нова неочаквана мисъл. Отказвайте да й позволявате да ви шокира. Чрез Предвиждане на вашата конкретна обсесивна  мисъл, можете да я разпознаете веднага и на момента да я Пре-етикирате. Така едновременно и активно вие ще я преоцените. Когато се появи обсесивната мисъл,  ще бъдете готови. Вие ще знаете, „Това е само моята глупава обсесия. Тя няма никакво значение. Това е само моя мозък. Няма нужда да обръщам внимание на това.“ Запомнете: Не може да накарате мисълта да си отиде, но  пък не е нужно да й обръщате внимание. Можете да се научите да преминете към следващото поведение. Няма нужда да се спирате на мисълта. Продължавате напред. Това е мястото, където идва Приемането. Представете си включена аларма на кола, която ви смущава и ви разсейва.  Не се спирате на нея. Не казвате: „Аз не мога да правя нещо друго, докато алармата на колата не се изключи.“ Просто се опитвате  да я игнорирате и да си вършите работата.

   Приемайки, че обсесивната мисъл се появява, въпреки вас, не заради вас, можете да намалите големия стрес, който причиняват повтарящите се натрапливи мисли. Винаги имайте предвид: „Това не съм аз – това е обсесивно-компулсивното разстройство. Това не съм аз – това е само моят мозък.“ Не се опитвайте да накарате мисълта да изчезне, защото в краткосрочен план, това няма да стане. Най-важното – не размишлявайте и не фантазирайте за последствията от изпълняването  на ужасната обсесивна мисъл. Вие няма да го направите, защото наистина не искате да го направите. Няма нужда да се спирате на тази мисъл, макар и тя да се задържа в съзнанието ви. Можете да продължите – всъщност, трябва да продължите  към следващата мисъл и следващото поведение. По този начин, Пре-фокусирането е като бойно изкуство. Обсесивната мисъл  е много силна, но и доста глупава. Ако вие стоите точно пред нея и поемете цялата й сила, опитвайки се да я изкарате от ума си, тя ще ви побеждава всеки път. Трябва да направите крачка встрани и да преминете към следващото поведение.

Източник: http://hope4ocd.com/foursteps.php – статия по книгата  „Brain Lock,“ by J. Schwartz, Regan Books, 1996

Светлана Сотирова

Психологичен кабинет S.O.V.A. (Suggest opportunity to view the answers/SOtiroVA)

Подобни постове: